Apprendimento interattivo nella «stanza degli errori»

L’attenzione nei confronti dei rischi per la sicurezza dei pazienti può essere esercitata: in una «stanza degli errori». Nella stanza per le esercitazioni vengono simulati errori e rischi che mettono a repentaglio l’assistenza sicura dei pazienti. I collaboratori cercano di scoprirli, da soli o in team.

Esercitazione simulata: vicina alla prassi e vissuta concretamente

Una «stanza degli errori» è una stanza per le esercitazioni per la sicurezza dei pazienti. In una o più stanze predisposte appositamente a tale scopo (p.es. stanza del paziente, laboratorio, sala da pranzo) vengono simulati errori e rischi. I collaboratori devono individuarli. Questo metodo di esercitazione sensibilizza, esercita l’attenzione in modo ludico e stimola la risoluzione collettiva dei problemi. Rispetto alle formazioni teoriche, le situazioni nelle quali nel lavoro quotidiano si manifestano rischi vengono vissute concretamente.

Dal momento che un’esercitazione di questo tipo può essere attuata in modo semplice e con pochi strumenti tecnici, questa forma di apprendimento interattivo è adatta per aziende di grandi e piccole dimensioni. L’esercitazione simulata può essere attuata autonomamente sulla base dei guidi per l’utente della Fondazione in ospedali, studi di medici di famiglia e pediatri e case di riposo e di cura.


«Stanza degli errori» in ospedale

Nel 2019 la Fondazione ha elaborato in un progetto di ricerca una guida per l’utente per l’attuazione per una «stanza degli errori» in ospedale. La guida per l’utente contiene sei scenari tematici: medicina interna, geriatria, ortopedia, chirurgia cardiaca, pediatria e locale per la preparazione dei farmaci. L’attuazione è stata valutata in 13 ospedali. Nell’ottobre 2021 il manuale è stato aggiornato e integrato con una guida per il debriefing.

Risultati della valutazione

13 ospedali hanno reso disponibili in forma anonima i loro questionari di valutazione per il rilevamento dei dati e la valutazione. Inoltre, in nove ospedali la Fondazione ha eseguito delle attività di osservazione. I risultati mostrano che una «stanza degli errori» è un metodo accettato per allenare la consapevolezza della situazione dei collaboratori nell’ottica dei pericoli. I partecipanti hanno definito la «stanza degli errori» consigliabile (98%), rilevante (96%) e istruttiva (95%). Il 95% ha dichiarato di aver tratto vantaggio dallo scambio nel gruppo. I risultati dello studio sono pubblicati nel Journal of Patient Safety.


«Stanza degli errori» in case di riposo e di cura

Nel 2021 è stato redatto una guida per l’utente per l’attuazione di una «stanza degli errori» in case di riposo e di cura. La guida per l’utente contiene due scenari per l’attuazione di un’esercitazione simulata nella stanza di un ospite e nella sala da pranzo.

Risultati della valutazione

I nuovi scenari sono stati sviluppati insieme a esperti del settore e sono stati attuati in sei aziende coinvolte nei test. Dopo la simulazione ha avuto luogo un debriefing moderato per presentare la risoluzione degli errori. La valutazione è giunta a risultati analoghi a quelli in ospedale. I 332 partecipanti hanno ritenuto per la maggior parte la visita della «stanza degli errori» da piuttosto a molto istruttiva (95%) e consiglierebbero la partecipazione piuttosto sì o sicuramente (99%). Anche i responsabili del progetto nelle sei aziende coinvolte nei test ritengono l’esercitazione positiva e consigliabile.

 


«Stanza degli errori» negli ambulatori di medici di famiglia e pediatri

La guida per l’utente per l’attuazione per una «stanza degli errori» negli studi di medici di famiglia e pediatri è stato redatto nel 2021. La guida per l’utente contiene in totale sei casi clinici (tre per pediatri e tre per medici di famiglia), oltre a errori e rischi che possono essere simulati senza casi clinici.

Test degli scenari e valutazione

I nuovi scenari sono stati sviluppati insieme a esperti e sottoposti a un test pratico nell’ambito della fase di prova. Cinque studi medici e un centro di formazione medico interdisciplinare hanno partecipato alla fase di prova. La fase di prova della «stanza degli errori» per gli studi medici ha mostrato che il concetto della «stanza degli errori» può essere applicato sia nel contesto dell’ambulatorio che dell’ospedale. Gli esperti che hanno affrontato la «stanza degli errori», così come i responsabili dello svolgimento, valutano l’esercitazione simulata nella «stanza degli errori» in modo molto positivo. Tutti i partecipanti hanno ritenuto gli errori e i rischi nascosti rilevanti e consiglierebbero la stanza.


«La stanza degli orrori ha reso il nostro team nuovamente consapevole della sicurezza del paziente. Da quando abbiamo iniziato a cercare insieme errori e rischi nella nostra pratica, i segnalazioni CIRS sono di nuovo in aumento.»
Medico di famiglia in uno studio di gruppo


Download modello per poster

Per pubblicizzare la «stanza degli errori» negli ospedali è disponibile un modello per poster. Il modello per poster può essere scaricato in formato PDF. È disponibile anche in formato JPEG e Word. Su richiesta è possibile ottenere una versione personalizzabile: info@patientensicherheit.ch.


Contributi sui media (in tedesco)

  • «Schweiz Aktuell» berichtet aus der Hirslanden Klinik Beau-Site in Bern, die zu Schulungszwecken einen «Room of Horrors» eingerichtet hat. Zur Sendung vom 21.9.2020
  • Was geschieht im «Room of Horrors»? Das Gesundheitsmagazin «Puls» von Fernsehen SRF1 hat Andrea Käppeli, Pflegeexpertin am Spital Muri AG, beim interaktiven Training über die Schulter geschaut. (Sendeminute 00:50–06:56) Zur Sendung vom 2. September 2019


Finanziamento

Il materiale è stato sviluppato e testato nell’ambito di due progetti nel 2019 e nel 2021. Entrambi i progetti sono stati finanziati dall’Ufficio federale della sanità pubblica UFSP.

Andrea Niederhauser

Lic. ès lettres, MPH
Collaboratrice scientifica

+41 43 244 14 96
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Dr. Katrin Gehring

Responsabile del settore ambulatoriale

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