Apprendimento interattivo nella «stanza degli errori»

L’attenzione nei confronti dei rischi per la sicurezza delle e dei pazienti può essere allenata in una «stanza degli errori»: un locale per le esercitazioni in cui vengono simulati errori e rischi che mettono a repentaglio l’assistenza sicura delle e dei pazienti. Le collaboratrici e i collaboratori cercano di scoprirli, da soli o in gruppo.

Esercitazione simulata: vicina alla prassi e vissuta concretamente

La «stanza degli errori» è una stanza di esercitazione per la sicurezza delle e dei pazienti. In una o più stanze predisposte appositamente a tale scopo (per es. stanza del paziente, laboratorio, sala da pranzo, sala per le consulenze) vengono simulati errori e rischi che le collaboratrici e i collaboratori devono individuare. Questo metodo sensibilizza, allena l’attenzione in modo ludico e stimola la risoluzione collettiva di problemi. Rispetto alle formazioni teoriche, qui è possibile vivere in modo concreto situazioni in cui nel lavoro quotidiano si verificano rischi.

Dal momento che un’esercitazione di questo tipo può essere svolta in modo semplice e con pochi strumenti tecnici, questa forma di apprendimento interattivo è adatta per aziende di grandi e piccole dimensioni. Le guide di Sicurezza dei pazienti Svizzera contengono una descrizione dettagliata e diversi scenari che includono alcuni casi di pazienti: grazie a questi strumenti è possibile svolgere autonomamente l’esercitazione in azienda.

I settori che attualmente sono dotati di manuali per la «stanza degli errori» sono i seguenti:

  • ospedali
  • farmacie d’officina
  • case di riposo e di cura
  • ambulatori di medici di famiglia e pediatri.

La stesura dei manuali è stata finanziata dall’Ufficio federale della sanità pubblica, rispettivamente dalla Commissione federale per la qualità.


Vi interessa la «stanza degli errori»?

Vorreste svolgere un’esercitazione nella «stanza degli errori» all’interno della vostra azienda?

Il presente opuscolo vi darà una visione d’insieme.

Condividete le vostre esperienze

Per continuare ad ampliare l’offerta e il progetto, saremmo felici se condivideste con noi le esperienze pratiche che avete fatto nella «stanza degli errori». Raccogliamo i riscontri ricevuti per prendere nota delle buone idee, metterle insieme e riproporle nella pratica.


Ospedali

Nella guida per gli ospedali, oltre a una guida dettagliata sono presenti anche scenari concreti con casi di pazienti negli ambiti: medicina interna, geriatria, ortopedia, chirurgia cardiaca e pediatria. Un ulteriore scenario è quello del locale per la preparazione dei farmaci.

Il manuale per gli ospedali è stato scritto e valutato nel quadro di un progetto di ricerca e i risultati della valutazione sono stati pubblicati nel Journal of Patient Safety nel 2021. A ottobre 2021, il manuale è stato aggiornato e arricchito delle linee guida sul debriefing.

 

Farmacie d'officina

Il manuale per farmacie d’officina contiene tre scenari che simulano alcuni casi di pazienti: al bancone della farmacia, la famiglia Costantino desidera acquistare un farmaco OTC; nel locale per le consulenze, il signor Blancheux si avvale di un prezioso servizio, infine il laboratorio deve produrre il preparato per la signora Maurer. La guida spiega inoltre in dettaglio come realizzare l’esercitazione per il proprio team.

L’adattamento del piano di esercitazione è stato fatto nel 2022 insieme ad alcuni esperti esterni, tra cui DR. BÄHLER DROPA AG come partner sul campo.

I farmacisti con FPH d’officina possono presumibilmente acquisire punti FPH per la formazione (è stato richiesto l'accreditamento). Dopo la formazione nella propria sede, è necessario presentare a Sicurezza dei pazienti Svizzera una breve prova di competenza. Seguiranno ulteriori informazioni.

Per i farmacisti in formazione per il FPH d’officina, l'organizzazione della formazione (nel ruolo di responsabile) può essere presentata come lavoro pratico. Il controllo del lavoro pratico è responsabilità del formatore.


Case di riposo e di cura

La guida per case di riposo e di cura (progetto 2021) contiene due scenari: il caso fittizio della signora Rossi si svolge in sala da pranzo durante la colazione, dove racconta di un problema di salute grave. Infine, in una camera di residenza, la signora Bianchi si sta riprendendo dopo una degenza ospedaliera. Oltre ai modelli dei due scenari, il manuale contiene una guida su come realizzare una «stanza degli errori» nella propria azienda.


Ambulatori di medici di famiglia e pediatri

Redatto nel 2021, il manuale descrive in dettaglio come inscenare autonomamente un’esercitazione presso gli ambulatori di medici di famiglia e pediatri. Contiene inoltre uno scenario per lo studio del medico di famiglia che comprende tre casi fittizi di pazienti che riguardano le cure della signora Rizzi, della signora Luzzio e del signor Kianicka. Anche per gli studi pediatrici ci sono tre casi: Sophia di 18 mesi, Matteo di tre anni e i fratelli Luc e Aline rispettivamente di 15 e 11 anni.


«La stanza degli orrori ha reso il nostro team nuovamente consapevole della sicurezza del paziente. Da quando abbiamo iniziato a cercare insieme errori e rischi nella nostra pratica, i segnalazioni CIRS sono di nuovo in aumento.»
Medico di famiglia in uno studio di gruppo



Contributi sui media (in tedesco)

  • «Schweiz Aktuell» berichtet aus der Hirslanden Klinik Beau-Site in Bern, die zu Schulungszwecken einen «Room of Horrors» eingerichtet hat. Zur Sendung vom 21.9.2020
  • Was geschieht im «Room of Horrors»? Das Gesundheitsmagazin «Puls» von Fernsehen SRF1 hat Andrea Käppeli, Pflegeexpertin am Spital Muri AG, beim interaktiven Training über die Schulter geschaut. (Sendeminute 00:50–06:56) Zur Sendung vom 2. September 2019

Dr. Lea Brühwiler
Responsabile di progetto
+41 43 244 14 90
Mail