Quick-Alert®

I Quick-Alert® sono raccomandazioni pratiche per gli specialisti del settore sanitario su un determinato tema della sicurezza dei pazienti scelto in base a segnalazioni originali nella rete interregionale CIRRNET della fondazione ed elaborato in collaborazione con esperti indipendenti. I Quick-Alert® vengono pubblicati in italiano, tedesco e francese.

Quick-Alert Nr. 50: Impostazioni errate per i dispositivi medici

Il frequente verificarsi degli errori di impostazione sulle pompe a siringa e di infusione e l’elevato potenziale di rischio associato rendono necessaria una gestione dei rischi in parallelo a più livelli.


Le dimensioni contano! Problemi con gli ascensori durantetrasferimenti interni di pazienti

I trasferimenti interni, soprattutto nel caso di pazienti in condizioni critiche, sono molto impegnativi e comportano sempre dei rischi. In particolare, è importante che il trasferimento possa essere effettuato senza ritardi ed evitando così ulteriori danni.


Segnalazioni CIRS sull’emergenza coronavirus

Durante l’emergenza coronavirus, la Fondazione Sicurezza dei pazienti Svizzera ha aperto temporaneamente CIRRNET a tutte le persone e le istituzioni del settore sanitario. Estratti delle segnalazioni vengono pubblicati e messi a disposizione di tutti gli interessati.


La corretta gestione dei cateteri venosi centrali

CIRRNET citate all’inizio del documento dimostrano che nell’assistenza ai pazienti con CVC in reparti di degenza e/o in settori diagnostici e terapeutici (p.es. radiologia,endoscopia, dialisi ecc.) possono insorgere problemi che nemettono a repentaglio la sicurezza. In Quick Alert N° 47, Sicurezza dei pazienti Svizzera ha sviluppato nuove raccomandazioni insieme a 14 esperti e 9 società professionali.


Variabilità dei risultati di laboratorio

Nella presa a carico moderna, le decisioni terapeutiche si fondano spesso su analisi di laboratorio e sui loro risultati, i quali influiscono più o meno direttamente sul trattamento successivo.

Discrepanze tra i risultati di laboratorio possono condurre a decisioni errate, soprattutto nella valutazione di un decorso, e quindi arrecare danno al paziente.


Il pericolo delle abbreviazioni mediche

Le abbreviazioni sono spesso incomprensibili o addirittura ambigue. Questo è dimostrato da una valutazione degli annunci sulla rete di ospedali con sistemi di segnalazione e apprendimento degli errori, CIRS, gestita da Sicurezza dei pazienti Svizzera. Gli operatori sanitari commettono inavvertitamente degli errori a causa di abbreviazioni che possono avere diverse interpretazioni. Per esempio, DH può significare displasia dell'anca così come dermatite erpetiforme. Lo stesso vale per le unità di misura come UI, mg, mmol, ML, ml che sono regolarmente soggette a interpretazione...


Il latte giusto per il bambino giusto

Il latte materno contiene svariati batteri fondamentali per il sistema immunitario del neonato o del lattante, ma potenzialmente anche farmaci, batteri/virus patogeni, alcol, nicotina o altri principi attivi. Confondere il latte materno e somministrarlo al bambino sbagliato rappresenta pertanto un potenziale rischio per la sicurezza, e può generare un pesante carico psichico per la madre.


Confusione tra le prese dell’ossigeno e dell’aria compressa dei flussometri

Ossigeno, gas esilarante, aria compressa e vuoto sono ormai parte integrante del trattamento medico dei pazienti di

un ospedale. La confusione che ricorre tra i gas medicali è più spesso dovuta ai tubi di campionamento sul lato del paziente.


Rischi ed effetti collaterali dei Point of Care Testing (POCT) in ospedale

Gli apparecchi Point of Care (POCT) Testing sono ormai parte integrante della quotidianità clinica degli istituti sanitari. Le analisi di laboratorio eseguite vicino al paziente sono spesso effettuate direttamente al letto del paziente.


Anticoagulanti orali diretti – evitare i doppioni

L’introduzione degli anticoagulanti orali diretti ha modificato notevolmente la gestione della terapia anticoagulante perioperatoria. Il rischio principale di un’anticoagulazione farmacologica è il pericolo di sanguinamento.


Il diluente corretto: Aqua ad iniectabilia, Glucosio 5%, Ringer-Acetat, Ringer-Lactat oppure, per sicurezza, NaCl 0.9%?

Secondo i casi CIRRNET descritti sopra capita con una certa frequenza che nella preparazione di medicamenti per la somministrazione parenterale diluenti/soluzioni come NaCl 0.9%, Glucosio 5%, Ringer-Lactat-, RingerAcetat o Aqua ad iniectabilia vengano usati in modo errato.


Cateteri per dialisi usati per altri scopi

Per l’esecuzione della dialisi extracorporea, vengono utilizzati quale accesso vascolare temporaneo cateteri percutanei con un lume ampio. In quanto accessi facilmente piazzabili, sono irrinunciabili per le dialisi acute.


Quick-Alert N° 38 – Drenaggi toracici

LInserire un drenaggio toracico è un intervento minimamente invasivo e serve a rimuovere aria o liquido dal cavo pleurico. Se non si presta la dovuta attenzione, un drenaggio può tuttavia provocare complicanze anche fatali.


Quick-Alert N° 37 – Fissazione di cannule orofaringee e nasofaringee (cannule di Guedel e di Wendel), e di tubi endotracheali

In caso di emergenza medica, spesso vengono utilizzati dispositivi meccanici per tenere libere e assicurare le vie respiratorie.


Quick-Alert N° 36 – Applicazioni di calore e relativi pericoli nella neonatologia e nella pediatria

La letteratura specializzata descrive raramente casi di ustione provocati a neonati e bambini dall’applicazione medica/terapeutica di fonti di calore esterne, ma gli esempi tratti da CIRRNET dimostrano che il problema esiste e può costituire un grave pericolo.


Quick-Alert N° 35 – Sovradosaggio di metadone

I casi descritti evidenziano il problema del dosaggio errato di metadone. Con questo gruppo di farmaci ( oppioidi ), un sovradosaggio può avere effetti letali sul paziente.


Quick-Alert N° 34 – Ustioni e scottature da applicazioni di calore

La gestione di borse dell’acqua calda, cuscini con noccioli di ciliegia, cuscini e coperte termici, luci riscaldanti, cataplasmi e impacchi caldi, docce e bagni caldi/bollenti pare scontata a tutti perché nota da casa. Eppure, o forse proprio per quello, l’applicazione di fonti di calore esterne comporta dei rischi.


Quick-Alert N° 33 – Corretta comunicazione di prescrizioni e risultati al telefono

Gli specialisti sono da tempo concordi sul fatto che gli errori nell’assistenza medica sono spesso riconducibili a errori di comunicazione.


Quick-Alert N° 32 – Pericolo di incendio accresciuto in sala operatoria

Un incendio o una debole esplosione in sala operatoria possono avere conseguenze catastrofiche per i pazienti e per i collaboratori presenti.


Quick-Alert N° 31 – MediDispenser 171 e WeekBox della ditta Wiegand SA: sicurezza farmacologica insuffi ciente nel settore ambulatoriale

I pazienti/clienti con malattie croniche spesso devono assumere più farmaci (pillole, capsule, pastiglie, ecc.), i quali, per garantire la loro identificazione univoca, devono essere preparati con il blister. Ciò presuppone che gli scomparti dei dispenser di medicamenti siano sufficientemente grandi.