Never Events

Alcuni eventi gravi che sono considerati prevenibili e in cui i pazienti sono stati danneggiati sono internazionalmente definiti never event. Una nuova lista nazionale di never event e un registro sono destinati a migliorare la gestione di questi eventi prevenibili.

 

Fino al 2020 la gestione dei never event negli ospedali svizzeri era nota solo in modo rudimentale. La Fondazione ha quindi condotto un sondaggio tra i manager del rischio e della qualità negli ospedali acuti. Da un lato, questo ha mostrato che i never event sono considerati importanti e si verificano raramente nella singola struttura, ma con una frequenza rilevante nel sistema complessivo. D’altra parte, i risultati rivelano anche approcci molto diversi a questo tema. I risultati riflettono quindi la forte autonomia dei singoli ospedali nella gestione del rischio clinico. In parte, una certa discrepanza è anche evidente tra l’importanza attribuita ai never event e alla procedura sul posto quando un tale evento si verifica.

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Campo d’azione strategico

I never event accaduti dovrebbero diventare più centrali nelle misurazioni della qualità e della sicurezza del paziente nelle strutture sanitarie. Per mezzo di una definizione uniforme a livello nazionale e di una lista svizzera di never event, si vuole creare una maggiore vincolatività e quindi standardizzare la gestione di tali eventi. Allo stesso tempo, un registro nazionale dovrebbe colmare una lacuna di conoscenza esistente per quanto riguarda il tipo, la frequenza e i meccanismi di occorrenza dei danni gravi ai pazienti e generare conoscenze per prevenire il ripetersi di never event accaduti.


Definizione

I cosiddetti never event sono eventi gravi chiaramente individuabili e legati al trattamento clinico che causano danni a pazienti e sarebbero stati evitabili con provvedimenti a livello di design sistemico e/o misure preventive mirate. Questa definizione comprende la caratterizzazione degli eventi come particolarmente gravi ed evitabili con l’attuazione delle relative misure preventive. Il verificarsi di eventi che soddisfano questi criteri può pertanto segnalare potenziali lacune nell’attuazione efficace e nel rispetto di misure preventive, e dovrebbe quindi comportare un’analisi del rapporto causa-effetto orientata al sistema.

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Elenco dei never event

Nel mese di maggio 2020, la Fondazione Sicurezza dei pazienti Svizzera ha quindi lanciato un progetto nel quadro del quale sono state realizzate bozze di un elenco nazionale e di una definizione di never event basate sulle definizioni e sui modelli utilizzati a livello internazionale, e adeguate al contesto svizzero. L’elenco dei never event funge da strumento di apprendimento esclusivamente per il rilevamento e l’analisi di dati sul tipo, la portata e le circostanze di questi eventi gravi a livello locale o nazionale. Lo scopo del rilevamento è il monitoraggio degli sviluppi e la generazione di conoscenze per migliorare la sicurezza del sistema. L’elenco dei never event non va impiegato per valutare individui o stilare classifiche.

1 Interventi Scambio di intervento
2 Interventi Impianto di un dispositivo medico sbagliato
3 Trasfusione/trapianto Trasfusione e trapianto AB0 o HLA incompatibile
4 Interventi Corpi estranei dimenticati
5 Farmacoterapia Dosaggio errato di farmaci ad alto rischio
6 Farmacoterapia Via di somministrazione errata
7 Farmacoterapia Somministrazione troppo rapida di farmaci ad alto rischio
8 Interventi Oggetti metallici nel campo magnetico della risonanza
9 Presa a carico generale Ustioni e scottature
10 Interventi Perdita di materiale biologico
11 Presa a carico generale SDanni in seguito all’immobilizzazione della/del paziente
12 Interventi Alimentazione di una sonda gastrica senza che ne sia stato escluso il posizionamento sbagliato

Le spiegazioni supplementari stabiliscono il quadro per la selezione dei never event e forniscono informazioni sul processo di consultazione, lo sviluppo delle definizioni dei singoli casi, la protezione dei dati e l’ulteriore sviluppo previsto dell’elenco dei never event.

Spiegazioni supplementari

Catalogo raccomandazioni

L’elenco dei never event funge da strumento di apprendimento esclusivamente per il rilevamento e l’analisi di dati sul tipo, la portata e le circostanze di questi eventi gravi a livello locale o nazionale. La Fondazione ha formulato due raccomandazioni chiave per l’attuazione.

Raccomandazione 1: utilizzo interno negli ospedali

La definizione di never event e l’elenco dei never event sono utilizzati in seno agli ospedali/ai gruppi di ospedali quale strumento di gestione interna della sicurezza dei pazienti. Sono previsti gli aspetti seguenti.

  1. Creazione di una procedura di segnalazione interna con rilevamento di tutti i never event definiti.
  2. Base per la definizione delle priorità per le misure di gestione del rischio.
  3. Criterio per lo svolgimento di analisi di casi interni.

Raccomandazione 2: partecipazione volontaria a una rete never event

Lo scopo principale della rete è una registrazione centralizzata e quanto più possibile completa di never event in Svizzera.

  1. Creazione di un registro dei never event per la Svizzera.
  2. Coinvolgimento di ospedali e gruppi di ospedali.
  3. Tipo di fornitura dei dati.
  4. Svolgimento di analisi.
  5. Autodichiarazione di impegno alla segnalazione di never event nel registro.
  6. Vantaggi per gli ospedali/i gruppi di ospedali partecipanti.
  7. Sostegno specialistico/cooperazione alle analisi dei casi.

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Che cosa ci insegnano i never event sulla sicurezza dei pazienti?

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